Zapraszamy do zapoznania się  z poniższym opracowaniem:

Opieka zdrowotna nad pacjentami z wadami wrodzonymi serca i naczyń w Polsce – aktualne problemy i wyzwania.

 Dr hab. med. Jacek Kołcz

Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej CMUJ.

Wady wrodzone układu krążenia, jako najczęstsze wady wrodzone, stanowiąc olbrzymie obciążenie dla zdrowia populacji człowieka, stwarzają jednocześnie ogromne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Pacjenci obarczeni wadami układu krążenia, od najwcześniejszych lat życia wymagają wielokrotnych hospitalizacji, specjalistycznych operacji bądź interwencji kardiologicznych (hybrydowych), opieki wielospecjalistycznych zespołów, kosztownych badań obrazowych, leków i materiałów leczniczych oraz stałej opieki ambulatoryjnej. Dzięki niezwykłemu postępowi w ostatnich dekadach, również w Polsce znacznie poprawiły się wskaźniki przeżywalności oraz odległe wyniki leczenia (Tab.1.).

Tab.1. Podstawowe dane dotyczące operacji wad wrodzonych układu sercowo-naczyniowego w Polsce w 2012 r. (Dane EACTS Congenital Database).

 Ilość operacji (n)

2657

Czas wspomagania oddechu (godziny)

Śr +/- SD

118.80 +/- 357.7

Masa ciała (kg)

Śr. +/- SD

11.78+/-15.7

Wiek w trakcie operacji (miesiące)

Śr +/- SD

35.14 +/- 79.28

Czas hospitalizacji (dni)

Śr. +/- SD

13.63 +/- 18.7

 

Narasta populacja chorych młodocianych i dorosłych z wadami wrodzonymi układu krążenia, często po wielokrotnych interwencjach kardiologiczno-kardiochirurgicznych, a w literaturze naukowej oraz w codziennej prasie coraz częściej pojawiają się analizy i wzmianki dotyczące jakości życia tej grupy oraz środków jakie przeznaczane są ze środków publicznych na ich leczenie. Dzięki dobrze zorganizowanej kontroli jakości oraz dostępnym bazom danych takich jak Krajowy rejestr operacji Kardiochirurgicznych lub Congenital Heart Surgery Database możliwa jest bardziej wnikliwa analiza złożonej problematyki leczenia wad wrodzonych układu krążenia. Z punktu widzenia ustawodawcy kształtującego politykę zdrowotną oraz płatnika finansującego jej realizację, konieczne jest uwzględnianie aktualnych trendów oraz przyszłych potrzeb funkcjonowania systemu we wszystkich aspektach jego działalności.

Choć wiele danych wskazuje na dynamiczny rozwój w dziedzinie leczenia wad wrodzonych układu krążenia (wzrost ilości specjalistów, wzrost ilości przeprowadzanych operacji, wzrost ilości sal operacyjnych, stanowisk intensywnej terapii, wzrost stopnia złożoności leczonych wad przy równoczesnym spadku wskaźnika śmiertelności), to dzieje się to w głównej mierze dzięki zaangażowaniu, pracowitości i odpowiedzialności pracowników systemu. Większość zespołów klinik i oddziałów kardiochirurgii w Polsce pracuje, do maksimum wyczerpując dozwolone normy czasu pracy, a jednocześnie są krytykowane za to, że przynoszą straty.

Leczeniem wad wrodzonych układu krążenia zajmują się w głównej mierze jednostki znajdujące się w strukturach uniwersytetów, szpitali akademickich lub instytutów badawczych. Działalność tych jednostek jest wielokierunkowa, a obok diagnostyki i leczenia, realizują one wielopoziomowy proces edukacyjny, badania naukowe, zajmują się wdrażaniem nowych technologii medycznych, monitorowaniem sytuacji zdrowotnej w kraju, uczestniczą w opracowywaniu rekomendacji terapeutycznych, a także analizują dane epidemiologiczne i kontrolują jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.

Choć głównym źródłem finansowania działalności leczniczej jednostek jest kontrakt z Ministerstwem Zdrowia, to zgodnie z definicją, pokrywa on koszty procedury wysokospecjalistycznej oraz 60 godzin opieki pooperacyjnej. Biorąc pod uwagę fakt, że średni czas wspomagania oddychania w oddziale intensywnej terapii, wśród pacjentów leczonych z powodu wady wrodzonej układu krążenia, wynosił 120 godzin (Tab. 3), można wnioskować, że koszty leczenia są głęboko niedoszacowane i należy postulować aby Ministerstwo Zdrowia wydłużyło czas finansowanej opieki związanej z przeprowadzeniem procedury wysokospecjalistycznej. W rzeczywistości, w ciągu 60 godzin intensywnej opieki pooperacyjnej możliwe jest przeprowadzenie leczenia najprostszych wad, charakteryzujących się niskim współczynnikiem ryzyka okołooperacyjnego i stopniem złożoności przeprowadzanych procedur. Wady bardziej złożone, najcięższe, obarczone dużym ryzykiem i odsetkiem powikłań pooperacyjnych wymagają znacznie dłuższej hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii i pochłaniają znacznie większe koszty. Próbując ekonomizować oddział kardiochirurgiczny można by poszukiwać źródła finansowania pacjentów wymagających leczenia powyżej 60 godzin w oddziale intensywnej terapii przeciętnym kontraktem z NFZ, jednak ten jest także niewystarczający. Wycena punktowa w kalkulacji świadczeń wydaje się być zaniżona w stosunku do zaangażowanych środków przez świadczeniodawcę, a „nadwykonania” – nie mieszcząc się w pojęciu świadczeń nielimitowanych w uznaniu NFZ są niefinansowane. W istocie nie ma stabilnego źródła finansowania opieki we wczesnym okresie pooperacyjnym, świadczeń realizowanych na rzecz Pacjentów wymagających terapii w OIT powyżej 60 godzin po przeprowadzonej operacji. Roboczym i przejściowym rozwiązaniem istniejącej sytuacji mogłoby być nadanie odcinkowi / oddziałowi opieki pooperacyjnej statusu intensywnej terapii i zapewnienie dodatkowego źródła finansowania w postaci możliwych do dosumowania punktów liczonych w/g systemu TISS ( Therapeutic Intervention Scoring System ) ([1]). Wymaga to, co prawda poniesienia kosztów związanych z dostosowaniem infrastruktury oddziału, zatrudnieniem dodatkowego personelu, spełnieniem wymogów określonych przez standardy intensywnej terapii, ale w perspektywie długoterminowej może przynieść oczekiwany zysk.

Patrząc z perspektywy krajowej, przy obecnym sposobie finansowania i rozliczania kosztów hospitalizacji, deficyt jednostek leczących wady wrodzone układu krążenia sięga rok rocznie 50 – 60% ([2], [3]).

Kardiochirurgia jest dziedziną wysokospecjalistyczną, operacje wykonywane są najczęściej w wysoko wyspecjalizowanych szpitalach klinicznych i instytutach pozostających w strukturach uniwersytetów. Finansowanie tych jednostek odbija się na sytuacji ekonomicznej ośrodków kardiochirurgicznych. Wobec narastającej skali problemu, konieczne jest wdrożenie nowych rozwiązań systemowych. Być może wskaźnikowe zróżnicowanie wartości punktacji NFZ dla ośrodków uniwersyteckich, w których leczone są najbardziej skomplikowane i kosztochłonne schorzenia poprawi sytuację i zapewni niezbędną w tej sferze stabilność finansową. Dużą role mogą odegrać również mechanizmy usprawniające efektywność wykorzystania środków publicznych. Może warto rozważyć przyjęcie innej stawki za przeliczeniowy punkt JGP dla ośrodków prowadzących terapię najbardziej złożonych wad, niż dotychczas przyjęta na rok 2012 ogólnokrajowa stawka 52,0 zł / pkt .

Możliwość zwiększenia efektywności kosztowej osiągnąć można poprzez zmniejszenie ilości powikłań okołooperacyjnych, lepszą gospodarkę lekową oraz skrócenie czasu hospitalizacji.  Wskaźniki te uwarunkowane są szeregiem czynników, odzwierciedlających funkcjonowanie wielu powiązanych ogniw systemu opieki zdrowotnej. Jednym z elementów wpływających na częstość ich występowania jest wczesna diagnostyka prenatalna, kierowanie do specjalisty kardiologa prenatalnego i wdrożenie odpowiedniego postępowania (opieka pielęgniarska, pomoc psychologiczna, zapewnienie odpowiednich konsultacji), w celu podjęcia przez rodziców świadomych decyzji dotyczących leczenia dziecka. Wdrożenie intensywnego leczenia w celu stabilizacji dziecka tuż po porodzie, przyczynia się do istotnego zniwelowania ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań takich jak wstrząs kardiogenny, zakażenia, powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego (niedotlenienie, krwawienia) wymagających kosztownego leczenia, w warunkach intensywnej terapii. Zapewnienie lepszych warunków zakwaterowania rodzinom Pacjentów ich udziału w procesie diagnostyczno-leczniczym oraz rehabilitacji odgrywa kluczową rolę dla procesu rekonwalescencji dzieci, częstości występowania powikłań i czasu trwania leczenia.

System powinien uwzględniać potrzeby dorosłych Pacjentów z wadami wrodzonymi układu krążenia, ich przechodzenie pod opiekę specjalistów w ośrodkach kardiochirurgii dorosłych lub kontynuację opieki w ośrodkach leczenia wad wrodzonych. Doświadczenia amerykańskie i większości krajów Europy Zachodniej wykazały, że najwyższą jakość leczenia zapewniają wielodyscyplinarne zespoły zajmujące się leczeniem wad wrodzonych serca, funkcjonujące na terenie szpitali kardiologiczno-kardiochirurgicznych. W Polsce problem ten nadal pozostaje nierozwiązany, zarówno pod względem organizacyjnym jak i finansowym

Problem inwestycji aparaturowych oraz inwestycji związanych z remontami, rozbudową i dostosowaniem infrastruktury do aktualnych potrzeb, podobnie jak we wszystkich innych dziedzinach opieki zdrowotnej realizowany jest dzięki dotacjom organów centralnych lub założycielskich/właścicielskich, funduszom unijnym, grantom z funduszy przeznaczonych na rozwój nauki i infrastruktury badawczej. W przypadku chorób i wad układu krążenia szczególne znaczenie ma Narodowy Program Ochrony Serca – Polkard.

W zakresie kontroli jakości Polska nie odbiega od najlepszych standardów europejskich. Dzięki Krajowemu Rejestrowi Operacji Kardiochirurgicznych (KROK), każdy ośrodek wykonujący procedury wysokospecjalistyczne, zobligowany jest do przesyłania informacji do centralnego rejestru, gdzie dane są analizowane i przedstawiane w formie raportów do odpowiednich gremiów lub instytucji. Jednocześnie każdy z ośrodków zobligowany jest do poddawania się audytom Ministerstwa Zdrowia w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w którymkolwiek zakresie działalności jednostki.

Punktem końcowym w nauce o kontroli jakości w opiece zdrowotnej powinno być pay per performance (płacenie za efektywność). W finansowaniu tak złożonej i kosztochłonnej dziedziny jaką jest polska kardiochirurgia, powinno uwzględniać się jakość i efektywność. Większy strumień środków powinien być skierowany do tych ośrodków, które podejmują największe wyzwania, leczą chorych największego ryzyka i wykazują największą efektywność, uzyskując najlepsze wyniki.

Do niewątpliwie negatywnych zjawisk należą zbyt długie kolejki oczekujących na planowe zabiegi, zwłaszcza w chirurgii wad wrodzonych. Konieczność operowania Pacjentów ze wskazań życiowych w pierwszej kolejności powoduje, że kolejki oczekujących na operacje planowe wydłuża się, zabiegi są przekładane. Sytuacja ta znalazła zrozumienie Ministerstwa Zdrowia, które podjęło zdecydowane działania i w 2010 r. uruchomiło interwencyjnie środki na zakup blisko 30 stanowisk intensywnej terapii dla dzieci po operacjach wad wrodzonych serca w ośmiu ośrodkach kardiochirurgii w Polsce.

Opieka nad wymagającą grupą Pacjentów z wadami układu krążenia jest niezwykle kosztowna i wymagająca zaangażowania najbardziej zaawansowanych technologii. Cały system jest głęboko niedofinansowany i wymaga reorganizacji zarówno w zakresie poszczególnych jednostek jak i w skali kraju. Obok, najprostszego wydawałoby się, zwiększenia dopływu środków finansowych do systemu należy położyć nacisk na zwiększenie efektywności kosztowej. Pilnego rozwiązania wymagają problemy do tej pory nie ujęte w funkcjonowaniu systemu.

——————————————————————————————————-

[1] .Gocój K., Knapik P., Kucewicz-Czech E., Luboń D.,  Zastosowanie skali TISS-28 w

intensywnej opiece pooperacyjnej w kardiochirurgii  Anestezjologia Intensywna Terapia,

2009,XLI,1; 37-40

[2] .Maruszewski B, Tobota Z. Kardiochirurgia Polska 2011. Raport Krajowego Rejestru Operacji

Kardiochirurgicznych KROK 2011.

[3] .Maruszewski B. Puls – Miesięcznik Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie. 2011, 8-9, 3.