Operacja Norwooda u noworodka z zespołem niedorozwoju lewego serca i zespołem Turnera. Opis pomyślnego przebiegu leczenia

Elżbieta Wójcik1, Janusz H. Skalski1, Tomasz Mroczek1, Jacek Kołcz1, Mirosława Dudyńska1, Jerzy Jarosz1, Zbigniew Kordon2, Andrzej Rudziński2

1Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej UJ CM, Polsko?Amerykański Instytut Pediatrii, Wydział Lekarski UJ CM, Kraków
2Klinika Kardiologii Dziecięcej UJ CM, Polsko?Amerykański Instytut Pediatrii, Wydział Lekarski UJ CM, Kraków

Streszczenie
Zespół niedorozwoju lewego serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS) to złożona sinicza wada serca, o dużej różnorodności anatomicznej, wymagająca wieloetapowego leczenia operacyjnego począwszy od przeprowadzonej w okresie noworodkowym operacji Norwooda, a następnie postępowania według zasad Fontana dla serca jednokomorowego. Współistnienie zespołów genetycznych, w tym zespołu Turnera, jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka operacji Norwooda. W pracy przedstawiono opis pomyślnego przebiegu leczenia noworodka z rozpoznanym prenatalnie zespołem Turnera i niedorozwojem lewego serca.

Zespół niedorozwoju lewego serca (HLHS) to złożona sinicza wada serca, o dużej różnorodności anatomicznej, z przewodozależnym przepływem systemowym, wymagająca wieloetapowego leczenia operacyjnego według zasad Fontana. HLHS występuje u 0,016-0,036% żywo urodzonych noworodków i stanowi 1,4-8,6% wrodzonych wad serca (WWS). W I etapie leczenia HLHS w wieku noworodkowym przeprowadzana jest operacja Norwooda. Wykonywane w klasycznej operacji Norwooda zespolenie sp. Blalocka-Taussig jest w wielu ośrodkach zastępowane ostatnio wszywaniem protezy naczyniowej pomiędzy prawą komorą i tętnicą płucną (konduit RV-PA) zapewniającą kontrolowany napływ krwi do łożyska płucnego (modyfikacja Sano) [1-3]. Zespolenie systemowo-płucne obarczano częstymi niepowodzeniami po operacji Norwooda z uwagi na podwyższone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego w mechanizmie podkradania krwi z aorty w fazie rozkurczu i zaburzeń perfuzji wieńcowej.

Do czynników ryzyka operacji Norwooda należą: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, istotne wady pozasercowe, współistnienie zespołów genetycznych (w tym: zespołu Turnera czy trisomii), uprzednia sztuczna wentylacja i uporczywa kwasica metaboliczna [2, 4].

Częstość występowania zespołu Turnera (ZT) szacowana jest na 1:2000 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej, natomiast częstość rozpoznań ZT w okresie prenatalnym jest znacznie wyższa. Zwiększona umieralność płodów z ZT tłumaczona jest obecnością wad układu sercowo-naczyniowego, głównie tzw. lewego serca, takich jak HLHS, przerwany łuk aorty lub koarktacja aorty [5-8]. Współistnienie HLHS i ZT u noworodka stwarza szczególnie niekorzystne rokowanie, leczenie obciążone jest wysokim odsetkiem powikłań i wysoką śmiertelnością [4, 6, 9]. W pracy przedstawiono opis leczenia noworodka z zespołem Turnera z HLHS, u którego przeprowadzono zmodyfikowaną operację Norwooda z pomyślnym wynikiem.

Opis przypadku
Noworodek płci żeńskiej z CII PII s.n. w 40 Hbd, z urodzeniową masą ciała 3330g, 9 pkt Apgar w 1 i 5 minucie, z rozpoznanym w okresie prenatalnym na podstawie amniopunkcji zespołem Turnera i niedorozwojem lewego serca.

Wrodzoną wadę serca w postaci HLHS potwierdzono po urodzeniu. Dziecko przez 12 godzin wymagało wentylacji mechanicznej, w 10 dobie życia zostało przekazane do Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UJ CM. Przy przyjęciu: stan dziecka umiarkowanie ciężki, tachypnoe 60/min, sinica centralna (pO2 39,7 mmHg, saturacja O2 72,6%). Cechy dysmorfii: dyskretnie antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych, głęboko osadzona nasada nosa, krótka szyja z fałdem na karku, szerokie dłonie, na opuszkach palców rąk i stóp typowe dla ZT dermatoglify, obrzęki limfatyczne na twarzy i na podudziach oraz wydatne ?poduszeczki? na grzbietach stóp. Akcja serca miarowa 160/min, pojedynczy II ton, przy lbm niecharakterystyczny szmer skurczowy 2-3/6 w skali Levinea; tętnienie w dołku podsercowym; wątroba 3,5 cm poniżej pr.ł.ż. tętno obwodowe symetryczne, słabo wypełnione. W badaniu cytogenetycznym potwierdzono mozaikową postać zespołu Turnera z kariotypem 45,X (75%)/46,Xi(X)(Xq10) (25%).

W RTG klatki piersiowej: powiększona sylwetka serca (CTR = 0,65), zaokrąglony uniesiony ku górze koniuszek, cechy wzmożonego przepływu płucnego. W EKG: rzm 130/min, PQ=0,12-0,14, dekstrogram, cechy przerostu komory prawej. W badaniu echokardiograficznym: kardiotyp {S,D,S}, zespół HLHS w postaci atrezji zastawki aorty i hipoplazji zastawki mitralnej, hipoplazja aorty wstępującej (AoAsc = 2,2 mm); umiarkowana restrykcja międzyprzedsionkowa, nieistotna niedomykalność zastawki trójdzielnej, lewostronny łuk aorty, szeroki przewód tętniczy. Włączono ciągły wlew Prostinu VR. Na podstawie diagnostyki nieinwazyjnej zakwalifikowano dziecko do operacji Norwooda.
W 15 dobie życia przeprowadzono zabieg operacyjny w krążeniu pozaustrojowym i głębokiej hipotermii z zastosowaniem modyfikacji Sano. Po sternotomii środkowej i usunięciu grasicy skaniulowano pień płucny oraz uszko prawego przedsionka. Zaciśnięto gałęzie płucne na turnikietach rozpoczęto krążenie pozaustrojowe wraz z ochładzaniem dziecka. Po osiągnięciu głębokiej hipotermii zaklemowano aortę i podano kardioplegię krystaliczną, a następnie zatrzymano krążenie pozaustrojowe. Podwiązano przewód tętniczy i przecięto go dystalnie od podwiązki. Poprzecznie przecięto pień tętnicy płucnej i zasklepiono jego dystalny kikut przygotowaną wcześniej łatką z homograftu płucnego z wszytą centralnie protezą naczyniową z PTFE o średnicy 5 mm. Przecięto niedorozwinięty łuku aorty po jego wewnętrznej krzywiźnie, przedłużając cięcie proksymalnie na lewy brzeg aorty wstępującej. Wycięto starannie pozostałości ściany przewodu tętniczego w miejscu jego połączenia z aortą zstępującą. Po rekonstrukcji aorty łatą z homogennej tętnicy płucnej wszytej poczynając od okolicy zwężonej cieśni aorty aż do początkowego odcinka aorty wstępującej połączonego bok do boku z proksymalnym odcinkiem pnia płucnego. Wykonano następnie septektomię przegrody międzyprzedsionkowej w zakresie przegrody pierwotnej. Wszczęto krążenie pozaustrojowe utrzymując nadal niską ciepłotę ciała dziecka. Następnie wykonano zespolenie prawej komory z tętnicą płucną (połączenie RV-PA) zgodnie z modyfikacją Sano, z użyciem protezy naczyniowej z PTFE o średnicy 5 mm). Sztuczne naczynie z PTFE ułożono po prawej stronie w odniesieniu do pozycji ?neoaorty?. Wyjątkowy wybór dla prawostronnego usytuowania graftu wynikał ze szczególnych warunków anatomicznych, w odróżnieniu od standardowego układania konduitu RV-PA po stronie lewej. Dziecko ogrzano, po uzyskaniu stabilnego stanu hemodynamicznego i zadawalających dla tego etapu leczenia wartości utlenowania krwi tętniczej (pO2 32-34 mmHg) odłączono krążenie pozaustrojowe. Ze względu na ciasnotę w worku osierdziowym w końcowej fazie operacji zastosowano odroczone zamknięcie mostka ? definitywnie zespolono mostek w drugiej dobie po operacji. Wentylację mechaniczną prowadzono do ósmej doby po operacji, w 14. dobie konieczne było odbarczenie worka osierdziowego z powodu dużej ilości nagromadzonego płynu przesiękowego. W 16. dobie po operacji wystąpiły incydenty drgawkowe, w USG przezciemiączkowym: układ komorowy z dyskretną asymetrią komór bocznych. W badaniu neurologicznym nie stwierdzano objawów ogniskowych, w EEG ujawniły się elementy napadowe, w TK głowy – układ komorowy o prawidłowej szerokości, symetryczny, torbiel pajęczynówki w środkowym dole czaszki, poszerzony zbiornik wielki mózgu, opisany jako wariant zespołu Dandy-Walkera, nie wymagający leczenia neurochirurgicznego. Zalecono dalszą systematyczną kontrolę neuropediatryczną. W 25. dobie pooperacyjnej dziecko w stabilnym stanie układu krążenia zostało wypisane z oddziału intensywnej terapii kardiochirurgicznej, a w 42. dobie po zabiegu operacyjnym dziecko przekazano do rejonowego oddziału kardiologicznego w stanie ogólnym dobrym, z masą ciała 3900 g. Po trzech miesiącach od dnia wypisu z kliniki stan układu krążenia dziecka jest stabilny, planowany jest kolejny etap leczenia operacyjnego.

Dyskusja
Zespół niedorozwoju lewego serca może występować w zespołach genetycznych, np. zespole Turnera, trisomii 18, 13 lub 21, które należą do niezależnych czynników ryzyka pierwszego etapu leczenia tej wady [2, 4]. Dalsze leczenie kardiochirurgiczne HLHS z defektem genetycznym, prowadzone jest typowo według zasad Fontana dla serca jednokomorowego. Panuje dość powszechnie przekonanie, że współistnienie zespołu Turnera i HLHS istotnie pogarsza wyniki leczenia i rokowanie.

Stosowana obecnie najczęściej modyfikacja Sano (bezzastawkowe zespolenie RV-PA) dla zapewnienia napływu do łożyska płucnego oraz lepsza opieka okołooperacyjna istotnie poprawiły przeżywalność po operacji Norwooda określaną na około 90%. Odnotowywano lepsze wyniki leczenia również w grupie pacjentów z większym ryzykiem zgonu, w tym z zespołami genetycznymi. [1-3].
Pizzaro i wsp. w badaniach własnych wykazali istotną redukcję śmiertelności w grupie niemowląt z HLHS po zespoleniach RV-PA w porównaniu z grupą po klasycznej operacji Norwooda z zespoleniem BT. W obu grupach uwzględnieni byli pacjenci z anomaliami chromosomalnymi, w tym ZT. Śmiertelność przed drugim etapem leczenia metodą hemi-Fontan wynosiła w grupach z anomaliami chromosomalnymi odpowiednio 2% i 13% [2].

ZT charakteryzuje się typowym fenotypem, rozpoznanie ZT w okresie noworodkowym w 97% stawiane jest na podstawie charakterystycznych obrzęków limfatycznych [5]. Uważa się, że za powstawanie wrodzonych wad serca w ZT odpowiedzialna jest obstrukcja odpływu w krążeniu limfatycznym, która ujawnia się już w 10-12 Hbd jako poszerzenie przezierności karkowej (nuchal translucency, NT). Występowanie obrzęków limfatycznych w okresie płodowym zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia WWS [7, 8]. Surerus i wsp. określają częstość WWS u płodów z ZT na 62,2%, a najczęstsze to CoAo (45,3%) i HLHS (13,2%) [7]. Bondy określa częstość ZT, które nie przeżyły okresu prenatalnego z powodu HLHS na 10% [8]. Natomiast w grupie płodów poronionych z powodu HLHS aż 19% stanowił ZT [9]. HLHS wymieniany jest przez Egmonda i wsp. jako wada sporadyczna w ZT [6]. W grupie ZT badanej przez Sybert zespół HLHS stanowił 1,2% wszystkich WWS [10]. Reis i wsp. przeanalizowali grupę 406 niemowląt z HLHS, w której ZT stanowiły 2,5% [9]. W grupie tej siedmioro niemowląt miało klasyczny kariotyp, prostą monosomię 45,X, natomiast troje miało postacie mozaikowe. U wszystkich niemowląt przeprowadzono operację Norwooda, aż ośmioro z nich zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym lub po wypisie z oddziału. Dwójka dzieci z ZT, które przeżyły, miała kariotyp mozaikowy, a średni czas ich hospitalizacji po pierwszym etapie leczenia wynosił 33 ? 37,6 dni. U dzieci tych przeprowadzono operację hemi-Fontan, a obserwacja trwała do 1 i 3 roku życia. Reis i wsp. wskazują na podstawie badań własnych, że pooperacyjny przebieg kliniczny u pacjentów z HLHS i ZT zależy od rodzaju kariotypu, a korzystniejsze rokowanie występuje w postaciach mozaikowych ZT [9].

Wnioski
Strategia wieloetapowego leczenia HLHS musi być zawsze wypracowana indywidualnie dla każdego dziecka, z uwzględnieniem różnic w anatomii wady, indywidualnych czynników ryzyka, w tym współistniejących zespołów genetycznych, a także doświadczeń ośrodka leczącego.

Piśmiennictwo
1. Sano S, Ishino K, Kawada M, et al. Right ventricle-to-pulmonary artery shunt in first stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 504-510.
2. Pizarro Ch, Mroczek T, Malec E, Norwood WI. Right ventricle to pulmonary artery conduit reduces interim mortality after stage 1 Norwood for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg  2004; 78(6): 1959-1963.
3. Reemtsen BL, Pike NA, Starnes VA. Stage I palliation for hypoplastic left heart syndrome: Norwood versus Sano modification. Curr Opin Cardiol 2007; 22(2): 60-65.
4. Jacobs JP, O?Brien SM, Chai PJ, Morel VO, Lindberg HL, Quintessenza JA. Management of 239 patients with hypoplastic left heart syndrome and related malformations from 1993 to 2007. Ann Thorac Surg 2008; 85(5): 1691-1696.
5. Hjerrild BE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical treatment. British Medical Bulletin 2008; 86(1): 77-93.
6. Egmond H, Orye E, Praet M, Coppens M, Devloo-Blancquaert A. Hypoplastic left heart syndrome and 45X karyotype. Br Heart J 1988; 60(1): 69-71.
7. Surerus E, Huggon IC, Allan LD. Fetal Turner?s syndrome. Ultrasound Obstetr Gyn 2003; 22(3): 264-267.
8. Bondy CA. Congenital cardiovascular disease in Turner syndrome. Cong Heart Dis 2008; 3: 2-15.
9. Reis PM, Punch MR, Bove EL, Van de Ven CJ. Outcome of infants with hypoplastic left heart and Turner syndromes. Obstet Gynecol 1999; 93: 532-535.
10. Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics 1998;101(1):E11. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/101/1/e11

Prof. Janusz Skalski

Kiedy rodzi się dziecko z HLHS wiadomo, że jego jedyną szansą przeżycia jest 3 etapowe leczenie operacyjne według procedury Norwooda. Pierwszy etap leczenia praktycznie w każdej klinice, operującej przypadki HLHS przebiega podobnie.

 Analizując historie dzieci nadesłane do nas przez rodziców widać, że w przypadku drugiego etapu stosuje się operację hemi-Fontan lub Glenna. Pytacie nas często, która metoda jest lepsza. Nie mamy pojęcia, ale postanowiliśmy zapytać o to fachowców. Jako pierwszy zgodził się porozmawiać z nami prof. dr hab. n. med. Janusz Skalski, kierownik kliniki kardiochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie-Prokocimiu.

(Jerzy Michalski)
Panie profesorze, w imieniu czytelników serwisu HLHS.pl chcieliśmy zapytać o różnicę między operacją hemi-Fontan a operacją Glenna. Zauważyliśmy, że drugi etap leczenia HLHS może być przeprowadzony przy pomocy jednej albo drugiej techniki. Czy można odpowiedzieć wprost, która z nich jest lepsza?

 (prof. J. Skalski)
Nie, na tak postawione pytanie nie można odpowiedzieć wprost. W naszym ośrodku staramy się przeprowadzać operacje hemi-Fontan, mimo że Glenn (posłużę się Państwa skrótem, ale chodzi tu o dwukierunkowe zespolenie Glenna), w stosunku do hemi-Fontan jest operacją doraźnie nieco mniej obciążającą dziecko. Efekt hemodynamiczny obu tych operacji jest bardzo podobny, ale każda z nich ma swoje dodatnie i ujemne strony.

W takim razie dlaczego wogóle hemi-Fontan skoro zespolenie jest mniej obciążające?
Miałem tu na myśli doraźne obciążenie dziecka w trakcie zabiegu operacyjnego. Zanim jednak wytłumaczę się z naszego przekonania o wyższości techniki hemi-Fontan, dokończę jeszcze myśl o dwukierunkowym zespoleniu Glenna. Otóż zabieg ten według mojej opinii wykonuje się z kilku powodów;

- po pierwsze decydują tu doświadczenia ośrodków medycznych (czasem wieloletnie) oraz osobiste doświadczenia chirurgów

- po drugie ważne są plany dotyczące trzeciej operacji. Jeżeli chirurdzy nastawiają się skompletowanie operacji Fontana zewnątrzsercowo (przy pomocy zewnętrznej rury) to wybór Glenna w drugim etapie wydaje się uzasadniony.

- po trzecie Glenna wybiera się często wtedy, kiedy mamy szczególną postać HLHS np. ze spływem żylnym z górnej części ciała dwoma żyłami głównymi - prawą i lewą (w klasycznej postaci wady jest tak jak u zdrowego człowieka, czyli pojedyncza żyła główna po stronie prawej)

- po czwarte Glenna wybiera się także wtedy kiedy mamy pacjenta niestabilnego, z bardzo złą kurczliwością serca. Ta operacja trwa krócej i jest mniej skomplikowana co nie oznacza oczywiście, że jest lepsza niż hemi-Fontan

Ponowię pytanie: dlaczego hemi-Fontan?
Nie mogłem odpowiedzieć nie wyjaśniając choćby części przyczyn, dla których wybiera się Glenna. My w Krakowie staramy się przeprowadzać drugi etap poprzez operację hemi-Fontan, bo naszym zdaniem  w dłuższej perspektywie jest ona korzystniejsza dla małego pacjenta. Nie wdając się w eksperckie szczegóły uważamy, że ta procedura jest świetnym przygotowaniem do ostatniego etapu leczenia operacyjnego, czyli do „skompletowania” operacji Fontana. Innymi słowy - ułatwia chirurgowi ostatnią operację, czyniąc ją technicznie dość prostą. Daje ponadto możliwość równoczesnego poszerzenia ewentualnych zwężeń gałęzi tętnicy płucnej. Operacja jest trudniejsza, niekiedy dzieci po operacji zdrowieją nieco dłużej, ale końcowy bilans przemawia naszym zdaniem właśnie za tą metodą. Dlatego zawsze kiedy anatomia wady i stan pacjenta na to pozwalają wybieramy hemi-Fontan.

Bardzo dziękuję za rozmowę
Ja również.

Pracę można pobrać TUTAJ

(uwaga: plik ma ponad 7 mb i trzeba trochę poczekać zanim się otworzy)

W podkrakowskich Balicach, w Instytucie Zootechnologii, żyje stado 28 transgenicznych świń z ludzkim genem.

Obecnie naukowcy rozpoczęli drugi, trzyletni etap programu badawczego, którego celem ma być otrzymanie komórek, tkanek i narządów nadających się do przeszczepiania ludziom. Świnia jest najlepszym dawcą organów dla człowieka z racji tego, że wielkość jej narządów oraz ich wydolność jest niemal taka sama jak u nas.

Świnie z Balic mają zmodyfikowany jeden gen, który sprawia, że powierzchnia każdej ich komórki jest zmieniona tak, by po przeszczepieniu nie wywoływała reakcji odrzucenia przez układ odpornościowy człowieka. Ten etap zajął naukowcom trzy lata pracy.

Dziś trwają próby wprowadzania innych genów, których celem jest jeszcze lepsze oszukiwanie ludzkiego systemu immunologicznego. Za kolejne trzy lata planowane są eksperymenty na transgenicznym SERCU, wątrobie i nerkach.

Ksenotransplantacja, czyli właśnie przeszczepianie zwierzęcych narządów to szansa dla ciężko chorych pacjentów. Nie jest to rozwiązanie idealne i na zawsze, ale pozwoli zyskać kolejnych kilka lat w oczekiwaniu na dalszy rozwój medycyny w zakresie sztucznych narządów czy hodowli organów z komórek macierzystych.

Fundacja Rozwoju Kardiochirurgii także podjęła badania nad biologicznymi zastawkami dostarczanymi właśnie przez takie transgeniczne świnie. Operacje ewentualnego przeszczepu poprzedzić muszą próby in vitro a następnie próby kliniczne. Udane próby kliniczne zawyrokują o sukcesie badań.

Polacy potrafią już otrzymywać zastawki na wymiar a poprzez odpowiednie krzyżowanie zwierząt podobnie można uzyskać inne narządy. Świnia wietnamska, mniejsza od świni domowej, może dostarczać zastawki dla dzieci.

Bez genetycznie zmodyfikowanych zwierząt trudno byłoby sobie wyobrazić postęp w medycynie, a nawet w poznawaniu funkcjonowania ciała człowieka. Jeszcze klka lat temu obawy ludzi wywoływały zwierzęce wirusy mogące przedostać się do organizmu człowieka ale naukowcy uspokajają, że potrafią bezpiecznie prowadzić hodowlę a także ograniczać zagrożenia. Dziś, patrząc na szybkie postępy i sukcesy tego typu badań, możemy mieć nadzieję, że idziemy w dobrym kierunku.

Na podstawie: „Wprost”  Nr 52/2009