Otrzymaliśmy od prof. Skalskiego pracę zespołową opisującą przebieg leczenia noworodka z HLHS i zespołem Turnera. Tekst adresowany jest do specjalistów, zawiera wiele fachowych terminów i skrótów. Mimo to publikujemy ten materiał w ramach poszerzania naszej bazy wiedzy o hipoplazji lewego serca.  

Operacja Norwooda u noworodka z zespołem niedorozwoju lewego serca i zespołem Turnera. Opis pomyślnego przebiegu leczenia

Elżbieta Wójcik1, Janusz H. Skalski1, Tomasz Mroczek1, Jacek Kołcz1, Mirosława Dudyńska1, Jerzy Jarosz1, Zbigniew Kordon2, Andrzej Rudziński2

1Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej UJ CM, Polsko?Amerykański Instytut Pediatrii, Wydział Lekarski UJ CM, Kraków
2Klinika Kardiologii Dziecięcej UJ CM, Polsko?Amerykański Instytut Pediatrii, Wydział Lekarski UJ CM, Kraków

Streszczenie
Zespół niedorozwoju lewego serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS) to złożona sinicza wada serca, o dużej różnorodności anatomicznej, wymagająca wieloetapowego leczenia operacyjnego począwszy od przeprowadzonej w okresie noworodkowym operacji Norwooda, a następnie postępowania według zasad Fontana dla serca jednokomorowego. Współistnienie zespołów genetycznych, w tym zespołu Turnera, jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka operacji Norwooda. W pracy przedstawiono opis pomyślnego przebiegu leczenia noworodka z rozpoznanym prenatalnie zespołem Turnera i niedorozwojem lewego serca.

Zespół niedorozwoju lewego serca (HLHS) to złożona sinicza wada serca, o dużej różnorodności anatomicznej, z przewodozależnym przepływem systemowym, wymagająca wieloetapowego leczenia operacyjnego według zasad Fontana. HLHS występuje u 0,016-0,036% żywo urodzonych noworodków i stanowi 1,4-8,6% wrodzonych wad serca (WWS). W I etapie leczenia HLHS w wieku noworodkowym przeprowadzana jest operacja Norwooda. Wykonywane w klasycznej operacji Norwooda zespolenie sp. Blalocka-Taussig jest w wielu ośrodkach zastępowane ostatnio wszywaniem protezy naczyniowej pomiędzy prawą komorą i tętnicą płucną (konduit RV-PA) zapewniającą kontrolowany napływ krwi do łożyska płucnego (modyfikacja Sano) [1-3]. Zespolenie systemowo-płucne obarczano częstymi niepowodzeniami po operacji Norwooda z uwagi na podwyższone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego w mechanizmie podkradania krwi z aorty w fazie rozkurczu i zaburzeń perfuzji wieńcowej.

Do czynników ryzyka operacji Norwooda należą: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, istotne wady pozasercowe, współistnienie zespołów genetycznych (w tym: zespołu Turnera czy trisomii), uprzednia sztuczna wentylacja i uporczywa kwasica metaboliczna [2, 4].

Częstość występowania zespołu Turnera (ZT) szacowana jest na 1:2000 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej, natomiast częstość rozpoznań ZT w okresie prenatalnym jest znacznie wyższa. Zwiększona umieralność płodów z ZT tłumaczona jest obecnością wad układu sercowo-naczyniowego, głównie tzw. lewego serca, takich jak HLHS, przerwany łuk aorty lub koarktacja aorty [5-8]. Współistnienie HLHS i ZT u noworodka stwarza szczególnie niekorzystne rokowanie, leczenie obciążone jest wysokim odsetkiem powikłań i wysoką śmiertelnością [4, 6, 9]. W pracy przedstawiono opis leczenia noworodka z zespołem Turnera z HLHS, u którego przeprowadzono zmodyfikowaną operację Norwooda z pomyślnym wynikiem.

Opis przypadku
Noworodek płci żeńskiej z CII PII s.n. w 40 Hbd, z urodzeniową masą ciała 3330g, 9 pkt Apgar w 1 i 5 minucie, z rozpoznanym w okresie prenatalnym na podstawie amniopunkcji zespołem Turnera i niedorozwojem lewego serca.

Wrodzoną wadę serca w postaci HLHS potwierdzono po urodzeniu. Dziecko przez 12 godzin wymagało wentylacji mechanicznej, w 10 dobie życia zostało przekazane do Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UJ CM. Przy przyjęciu: stan dziecka umiarkowanie ciężki, tachypnoe 60/min, sinica centralna (pO2 39,7 mmHg, saturacja O2 72,6%). Cechy dysmorfii: dyskretnie antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych, głęboko osadzona nasada nosa, krótka szyja z fałdem na karku, szerokie dłonie, na opuszkach palców rąk i stóp typowe dla ZT dermatoglify, obrzęki limfatyczne na twarzy i na podudziach oraz wydatne ?poduszeczki? na grzbietach stóp. Akcja serca miarowa 160/min, pojedynczy II ton, przy lbm niecharakterystyczny szmer skurczowy 2-3/6 w skali Levinea; tętnienie w dołku podsercowym; wątroba 3,5 cm poniżej pr.ł.ż. tętno obwodowe symetryczne, słabo wypełnione. W badaniu cytogenetycznym potwierdzono mozaikową postać zespołu Turnera z kariotypem 45,X (75%)/46,Xi(X)(Xq10) (25%).

W RTG klatki piersiowej: powiększona sylwetka serca (CTR = 0,65), zaokrąglony uniesiony ku górze koniuszek, cechy wzmożonego przepływu płucnego. W EKG: rzm 130/min, PQ=0,12-0,14, dekstrogram, cechy przerostu komory prawej. W badaniu echokardiograficznym: kardiotyp {S,D,S}, zespół HLHS w postaci atrezji zastawki aorty i hipoplazji zastawki mitralnej, hipoplazja aorty wstępującej (AoAsc = 2,2 mm); umiarkowana restrykcja międzyprzedsionkowa, nieistotna niedomykalność zastawki trójdzielnej, lewostronny łuk aorty, szeroki przewód tętniczy. Włączono ciągły wlew Prostinu VR. Na podstawie diagnostyki nieinwazyjnej zakwalifikowano dziecko do operacji Norwooda.
W 15 dobie życia przeprowadzono zabieg operacyjny w krążeniu pozaustrojowym i głębokiej hipotermii z zastosowaniem modyfikacji Sano. Po sternotomii środkowej i usunięciu grasicy skaniulowano pień płucny oraz uszko prawego przedsionka. Zaciśnięto gałęzie płucne na turnikietach rozpoczęto krążenie pozaustrojowe wraz z ochładzaniem dziecka. Po osiągnięciu głębokiej hipotermii zaklemowano aortę i podano kardioplegię krystaliczną, a następnie zatrzymano krążenie pozaustrojowe. Podwiązano przewód tętniczy i przecięto go dystalnie od podwiązki. Poprzecznie przecięto pień tętnicy płucnej i zasklepiono jego dystalny kikut przygotowaną wcześniej łatką z homograftu płucnego z wszytą centralnie protezą naczyniową z PTFE o średnicy 5 mm. Przecięto niedorozwinięty łuku aorty po jego wewnętrznej krzywiźnie, przedłużając cięcie proksymalnie na lewy brzeg aorty wstępującej. Wycięto starannie pozostałości ściany przewodu tętniczego w miejscu jego połączenia z aortą zstępującą. Po rekonstrukcji aorty łatą z homogennej tętnicy płucnej wszytej poczynając od okolicy zwężonej cieśni aorty aż do początkowego odcinka aorty wstępującej połączonego bok do boku z proksymalnym odcinkiem pnia płucnego. Wykonano następnie septektomię przegrody międzyprzedsionkowej w zakresie przegrody pierwotnej. Wszczęto krążenie pozaustrojowe utrzymując nadal niską ciepłotę ciała dziecka. Następnie wykonano zespolenie prawej komory z tętnicą płucną (połączenie RV-PA) zgodnie z modyfikacją Sano, z użyciem protezy naczyniowej z PTFE o średnicy 5 mm). Sztuczne naczynie z PTFE ułożono po prawej stronie w odniesieniu do pozycji ?neoaorty?. Wyjątkowy wybór dla prawostronnego usytuowania graftu wynikał ze szczególnych warunków anatomicznych, w odróżnieniu od standardowego układania konduitu RV-PA po stronie lewej. Dziecko ogrzano, po uzyskaniu stabilnego stanu hemodynamicznego i zadawalających dla tego etapu leczenia wartości utlenowania krwi tętniczej (pO2 32-34 mmHg) odłączono krążenie pozaustrojowe. Ze względu na ciasnotę w worku osierdziowym w końcowej fazie operacji zastosowano odroczone zamknięcie mostka ? definitywnie zespolono mostek w drugiej dobie po operacji. Wentylację mechaniczną prowadzono do ósmej doby po operacji, w 14. dobie konieczne było odbarczenie worka osierdziowego z powodu dużej ilości nagromadzonego płynu przesiękowego. W 16. dobie po operacji wystąpiły incydenty drgawkowe, w USG przezciemiączkowym: układ komorowy z dyskretną asymetrią komór bocznych. W badaniu neurologicznym nie stwierdzano objawów ogniskowych, w EEG ujawniły się elementy napadowe, w TK głowy – układ komorowy o prawidłowej szerokości, symetryczny, torbiel pajęczynówki w środkowym dole czaszki, poszerzony zbiornik wielki mózgu, opisany jako wariant zespołu Dandy-Walkera, nie wymagający leczenia neurochirurgicznego. Zalecono dalszą systematyczną kontrolę neuropediatryczną. W 25. dobie pooperacyjnej dziecko w stabilnym stanie układu krążenia zostało wypisane z oddziału intensywnej terapii kardiochirurgicznej, a w 42. dobie po zabiegu operacyjnym dziecko przekazano do rejonowego oddziału kardiologicznego w stanie ogólnym dobrym, z masą ciała 3900 g. Po trzech miesiącach od dnia wypisu z kliniki stan układu krążenia dziecka jest stabilny, planowany jest kolejny etap leczenia operacyjnego.

Dyskusja
Zespół niedorozwoju lewego serca może występować w zespołach genetycznych, np. zespole Turnera, trisomii 18, 13 lub 21, które należą do niezależnych czynników ryzyka pierwszego etapu leczenia tej wady [2, 4]. Dalsze leczenie kardiochirurgiczne HLHS z defektem genetycznym, prowadzone jest typowo według zasad Fontana dla serca jednokomorowego. Panuje dość powszechnie przekonanie, że współistnienie zespołu Turnera i HLHS istotnie pogarsza wyniki leczenia i rokowanie.

Stosowana obecnie najczęściej modyfikacja Sano (bezzastawkowe zespolenie RV-PA) dla zapewnienia napływu do łożyska płucnego oraz lepsza opieka okołooperacyjna istotnie poprawiły przeżywalność po operacji Norwooda określaną na około 90%. Odnotowywano lepsze wyniki leczenia również w grupie pacjentów z większym ryzykiem zgonu, w tym z zespołami genetycznymi. [1-3].
Pizzaro i wsp. w badaniach własnych wykazali istotną redukcję śmiertelności w grupie niemowląt z HLHS po zespoleniach RV-PA w porównaniu z grupą po klasycznej operacji Norwooda z zespoleniem BT. W obu grupach uwzględnieni byli pacjenci z anomaliami chromosomalnymi, w tym ZT. Śmiertelność przed drugim etapem leczenia metodą hemi-Fontan wynosiła w grupach z anomaliami chromosomalnymi odpowiednio 2% i 13% [2].

ZT charakteryzuje się typowym fenotypem, rozpoznanie ZT w okresie noworodkowym w 97% stawiane jest na podstawie charakterystycznych obrzęków limfatycznych [5]. Uważa się, że za powstawanie wrodzonych wad serca w ZT odpowiedzialna jest obstrukcja odpływu w krążeniu limfatycznym, która ujawnia się już w 10-12 Hbd jako poszerzenie przezierności karkowej (nuchal translucency, NT). Występowanie obrzęków limfatycznych w okresie płodowym zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia WWS [7, 8]. Surerus i wsp. określają częstość WWS u płodów z ZT na 62,2%, a najczęstsze to CoAo (45,3%) i HLHS (13,2%) [7]. Bondy określa częstość ZT, które nie przeżyły okresu prenatalnego z powodu HLHS na 10% [8]. Natomiast w grupie płodów poronionych z powodu HLHS aż 19% stanowił ZT [9]. HLHS wymieniany jest przez Egmonda i wsp. jako wada sporadyczna w ZT [6]. W grupie ZT badanej przez Sybert zespół HLHS stanowił 1,2% wszystkich WWS [10]. Reis i wsp. przeanalizowali grupę 406 niemowląt z HLHS, w której ZT stanowiły 2,5% [9]. W grupie tej siedmioro niemowląt miało klasyczny kariotyp, prostą monosomię 45,X, natomiast troje miało postacie mozaikowe. U wszystkich niemowląt przeprowadzono operację Norwooda, aż ośmioro z nich zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym lub po wypisie z oddziału. Dwójka dzieci z ZT, które przeżyły, miała kariotyp mozaikowy, a średni czas ich hospitalizacji po pierwszym etapie leczenia wynosił 33 ? 37,6 dni. U dzieci tych przeprowadzono operację hemi-Fontan, a obserwacja trwała do 1 i 3 roku życia. Reis i wsp. wskazują na podstawie badań własnych, że pooperacyjny przebieg kliniczny u pacjentów z HLHS i ZT zależy od rodzaju kariotypu, a korzystniejsze rokowanie występuje w postaciach mozaikowych ZT [9].

Wnioski
Strategia wieloetapowego leczenia HLHS musi być zawsze wypracowana indywidualnie dla każdego dziecka, z uwzględnieniem różnic w anatomii wady, indywidualnych czynników ryzyka, w tym współistniejących zespołów genetycznych, a także doświadczeń ośrodka leczącego.

Piśmiennictwo
1. Sano S, Ishino K, Kawada M, et al. Right ventricle-to-pulmonary artery shunt in first stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 504-510.
2. Pizarro Ch, Mroczek T, Malec E, Norwood WI. Right ventricle to pulmonary artery conduit reduces interim mortality after stage 1 Norwood for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg  2004; 78(6): 1959-1963.
3. Reemtsen BL, Pike NA, Starnes VA. Stage I palliation for hypoplastic left heart syndrome: Norwood versus Sano modification. Curr Opin Cardiol 2007; 22(2): 60-65.
4. Jacobs JP, O?Brien SM, Chai PJ, Morel VO, Lindberg HL, Quintessenza JA. Management of 239 patients with hypoplastic left heart syndrome and related malformations from 1993 to 2007. Ann Thorac Surg 2008; 85(5): 1691-1696.
5. Hjerrild BE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical treatment. British Medical Bulletin 2008; 86(1): 77-93.
6. Egmond H, Orye E, Praet M, Coppens M, Devloo-Blancquaert A. Hypoplastic left heart syndrome and 45X karyotype. Br Heart J 1988; 60(1): 69-71.
7. Surerus E, Huggon IC, Allan LD. Fetal Turner?s syndrome. Ultrasound Obstetr Gyn 2003; 22(3): 264-267.
8. Bondy CA. Congenital cardiovascular disease in Turner syndrome. Cong Heart Dis 2008; 3: 2-15.
9. Reis PM, Punch MR, Bove EL, Van de Ven CJ. Outcome of infants with hypoplastic left heart and Turner syndromes. Obstet Gynecol 1999; 93: 532-535.
10. Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics 1998;101(1):E11. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/101/1/e11